壊れかけた医河童

　理念経営と言う概念がある。この概念は経営と理念をリンクすることが経営に良い循環を与えるということなのだ。まあ、一般企業ではよく使われてる。

　当然だが、病院も企業のひとつだから、3つの理念使命がある。まず第一は、product missionと呼ばれるもので適切なサービスを行うことを言う。第2は、雇用を確保など種々の社会貢献を果たすことである。これをsocial missionと呼んでいる。そして、第3はeconomic missionと呼ばれるもので利潤を得て赤字を出さないということだ。

この三つの理念使命がうまく回転することで、職員が潤う給与を支払い、医療機器を購入心、そしてよりよい医療サービスを提供しさらに、再投資ができるようになるのだという。

この、理念経営による好循環サイクルができあがると病院の経営運営は順調に循環し始めるのだ。結局は放漫経営を脱却して慎重な経営を行いながら、大胆な社会貢献が重要になるのだということだ。

医療に関していれば、医療サービスは国民の共有財産であるとの認識にたって理念を堅持することによって道は開けるのだ。

医療は他の職種と違って多くの規制や制限があるが、不況に拝外に強い職種体質を持っている。結局、病院経営は利潤を追求するのではなく理念を追求することによって，社会からそのご褒美として利潤がついてくると考えられている。

結局、病院が理念経営を実践することによって利潤がついてくる医療制度と診療報酬の改訂が行われることを来年こそ期待している。

　中医協では、診療報酬基本問題小委員会を9月18日に開催してDPC対象病院の参加及び退出のルールのうち緊急退出ルールをの具体的な手続きを決めたという。

　DPC対象病院やら臨床研修病院などが減少するなんてちっとも考えていなかったが、結構いろいろあるらしい。22年度臨床研修病院は56病院も減少したというから驚きだ。それぞれ理由があるのだろうが、このシステムが将来的に医師確保につながらないということがわかってきたと言うところなのだろう。

　看護師の場合はさらに悲惨だ。看護専門学校は学生が主たる経営を行っている病院に入職数がどんどん減っていることを理由に、閉鎖を模索している学校が増えているという。

　いやいや驚いた。医師が研修する病院は減少し、看護師はなり手はいるものの、最初から紐付きで病院付属の看護学校を卒業してもそこに就職しない数が多くなってもはや学校を経営しても致し方ないと閉鎖が徐々にだが出て来ている状況だ。

　こんな状況では、むろんちまた言われるようにDPCが果たして？と言うことになるし医師の予期せぬ退職などなどまったく追われるようにDPCを辞めたくないのか辞めたいのかはわからないが退出基準を決め始める病院もどうやらでているような感じになってきた。

　いったいどうなっちゃっているのだろうか？わからない。さてさて、簡単にDPCから退出を求められる場合のルールはというと7：1または10：1の届け出、診療録管理課参体制の届け出、標準レセプト電算処理マスター似対応して正確なデータを提出すること、そして、過去2年間で調査金のデータと病床の比が8.75以上という4つをクリアしていないと退出を求められる医療機関と言うことになる。

　それでも、この4項目を満たしていても診療報酬改定の5ヶ月前までに理由を添えて届け出をすれば3月末に退出できると言うことになっている。

いや知らなかった。DPCから退出すると言うことは、出来高に戻ると言うことだがどういうメリットがあるかはわからない。それでも、厚労省の向かう道は包括医療であることに変わりないので出来高に戻すにはかなりの勇気がいることは間違いない。

今回は，この退出ルールに加えて緊急退出ルールなるものを決めたというのだ。どんなことかというとだ、DPC退出審査会に審査と決定を委任する形をとっているが、この想定範囲が医師の予期せぬ退職などにより急性期医療を提供できなくなった場合や地域での役割が変化して慢性期病院に変換した場合などがあげられている。

へ～てな感じだが，結構こういうケースが今後増加することになるのかもしれないと言う予感がする。

厚労省は2007年度病院経営管理指標報告書を公表した。

それによると、一般病院（一般病床が全体の80％を占める病院）を解説者別に見ると、医療法人立は71.6％の病院が黒字を出していた。もちろん、自治体立になるとその比率が25.1％「、社保関連56.8％、その他公的46.4％となっている。いやいや、官民でこれほどあるということを改めて知らされた。なかでも、自治体では厳しい経営観環境が明確になった。

医療法人立を病院の種類別に見てみると、精神病院が、89.7％療養型81.3％、ケアミックス74.4％、一般病院71.6％と言うことだそうだ。なるほど、精神、療養、ケアミックスそして一般ということになるのは理屈抜きでわかるような気がする。

こうなると、精神病院の民間が最も黒字率がたかく、自治体立の一般病院が最も収益率が悪いと言うことになる。なぜ、こんなことが起こるのだろうか？この報告書では，人権比率載っていた。それによるっと、医療法人は52.7％、社保が53.0％、その他公的52.7、自治体立63.6％と言うことだ。一目見てみて人件費が高いんだなあと言う印象だが、医業収入に対する人件費だから一概にそうは言えない。きっと、収入が少ないつまりは働かない構造も推定できるし人員配置があついのかもしれないのでわからないというのが本音じゃないのだろうか。

とりあえず、公民格差が大きいことはわかるし、その原因はいろいろなことが考えられる。とはいっても政策医療の面も否定できないので無駄も多いというのが本音のところにある。単純に民営移管を達成すればよいと言うものでもないことは心にとめておくことが必要だ。

民営化で国鉄からJRに変わりサービスが良くなった。新幹線以外，医河童はほとんど使わないから便利でサービスが良くなったと思うが、結局は赤字路線をどんどん廃止して経営の効率化を図った結果も忘れてはならないと思うのだ。過疎化は進み、地方の交通手段は切り捨てられたと言う印象はぬぐえない。

医療も、同様に経済性や効率性だけを問うても，国民の健康は守れないのだということは忘れてはならない。郵政民営化も同様だ。総合的なサービスを経営医率性を考えるときりり捨てが始まっている。分社のために，”地方の郵便局はお金は預かるが簡保は扱っていない。”なんてことが起きている。

　それでもどれもこれも、国民が選択した選挙がおおもとの原因なのだ。JRの民営化の時は中曽根内閣で国民の支持率は高かったし、郵政民営化の選挙で小泉政権は大勝した。すべては、選んだ国民にそのツケが回ってくる。いいのだそれはそれでいいのだと言い聞かせる以外にない。

国民の健康を守るためには現存する病院の再編よりも地域のニーズを十分に理解した上で考える必要があると思う。医療を守るには、地方分権がダイヤモンドのように見えてくる。地方分権こそが地域医療を支えることになるのではないのだろうかと思うようになった。

少し話はそれたが、利益率を最後に書いておこうと思うのだ。医療法人は2.0％、自治体立－14.6％社保関連－1.9％その他公的－2.1％だ。まあ黒字と言っても2.0％だから全体的には生き残りをかけて経営はますます厳しくなってき手いるという印象は免れないな～。

　過日、神奈川県の事務部長会議が開かれ情報交換が行われた。この中で医療法25条1項に基づく立ち入り検査が行われた病院から立ち入り検査の留意事項が結構特徴だったようだ。

　それによると検査方針が、感染性廃棄物、給水設備、院内感染防止対策の取り組みの3店が結構きつかったらしい。感染防止対策がきっちり医療機関内で周知されているかを抜き打ち的に職員に事情聴取された。とかアンケートを実施し理解度を確認しろとか結構細かかったらしい。院内感染防止策においても同様で細部にわたる点検指導が行われたと言うことだ。その上、水質検査を50項目以上の水質検査実施なんてことが行われた医療機関もあったようだ。

　しかし、この医療法25条1項に基づく立ち入り検査は病院にとって大変迷惑な検査だ。なんたって、半日時には1日がっちり検査されその上、ここを直せ、あっちを報告しろと後で文書でやってくる。まったく持って統制医療の権化みたいなものだ。医療と言うより医療福祉関係はお上の統制医療になっている。しかし、経済はと言うと資本主義だ。

　いびつな制度といびつな経済がマッチするわけがない。とんでもないことだと思うのだが、それが正論のように物事が進んでいくところに大きな問題があることをこの立ち入り検査の報告を聞いたときに思った。

民主党に政権が変わってから、旧自民党の政策を変えることだけがどうやらいいことだと思っている節がある。その一つが「公的病院として存続」は存続させるという意見だ。何も反対ではないが、やはりお金で解決するのだという基本的な考えは変わらないのだろう。

医河童はむろん反対などしないが、「どうもそのやり口がどうも」と言う気になるのだ。厚生年金病院やら社会保険病院は地域中核病院であるし，政策的な診療を行うので当然なのだが、”赤字はいけない。無駄を削減しろ”の大合唱の中でどうも気になる発言だ。

そのうえ、95兆円の予算要求それも100兆円になると言う論議の真っ最中にだ。少しは考えないとどこからお金を持ってくるのだろうか？気になって気になって仕方が無い。医療や福祉事業は大変重要だと言うことはそれに携わってきた医河童はもちろん大賛成なのだが、選挙前のようにそれじゃ財源はと言うことになる。

今の論調は，かなりおかしいと思う。「90兆円はさておいて予算の作るプロセスがガラス張りになってことがいいことだ」なんて言う輩がオピニオンリーダで堂々と発言するマスコミはなんともおかしな話なのだ。赤字はどうするのよ。結局国債発行でまかなうと言うんじゃ、今までと変わらない。

　まずは、赤字を少なくするための議論で民主党は先の衆議院選挙で大勝したはずなのにと思ってしまう～その上で、公的病院の存続と明言してしまう厚生労働大臣がいる。医療制度をこのように設計した。だから、その趣旨にのっとってどうするか？公的病院を存続するのか撤廃するのかと考えるのだ。そうでなくては政治判断をしたといはいえないのではないのだろうか。

現在、日本丸迷走中これが正解だ。この迷走を止めるのには日本国民の良識的な判断が必要と思うのだ。

　病院は入院患者をどれだけ獲得するかが大きなポイントになると言うことは医療経営ではよく言われていることだ。しかし、病院はと言うと医者が入院させないと始まらないのだと言うようなことを逃げ口上にしているのだ。

　考えてみると，入院患者の獲得方法は、単純に4つの方法がある。一つは外来患者から、2つめは救急から、3つめは連携による紹介から、そして4つめは在宅患者からの依頼ということになる。この4つの方法のうちどの方法で入院する患者が多いかで病院の性格が何となくわかってくる。経営戦略を考える時には重要なポイントになる。漫然とデータを見ていてもしょうがない。

　外来患者のデータから分析してみようと思うのだが、どこまで分析することが望ましいのかはわからない。そこで、最低限の分析データを考えて見ようと思う。まずは、新規患者数と言う言葉だ。新規患者数と言うのは、初めて病院に来院した患者の数で診察券やカルテNOが当時番号になっていれば当月末の番号ひくことの前月末番号と言うことで意外に簡単に求められるものだ。

　そのうえで、来院理由の統計を取っておくことが必要になる。たとえば、近所にあるからとかネットで検索いろいろな理由があると思うが、それなりに調査することによって広告やら宣伝の力点が異なってくるからだ。常に調査しながら方向性を見つけていけば効果的な投資ができるようになる。

　次に再来初診患者数の調査だ。これらの人たちは俗にリピータと呼ばれる人たちの数でこの人達はこの病院を支えるいわゆるファンなのだ。仮に、再来初診患者数が減少傾向になると言うことは、ファンが他の病院に流れる推測することができるので無視できない問題になる。もちろん、この数字を諸メルには毎月の外来患者数から病院初診患者数を引くことによって求められるもので意外に簡単だと思う。

　いやいや、病院の患者数を把握しそれがどう影響するかを求めることがいかに大事なのかと言うことがよくわかる。
そのうえで、各種の外来データをどう表現するとわかりやすくなるのかを考えておく必要があるがそれはいろいろなのだがよく考えて決めることが必要だ。

　この頃、医療界ではワークシェアリング（以下WS)が話題になっている。WSは特に、看護師、女性医師に適応されているようだ。

　その時のキーワードはどうやら「働ける人が・・働けるときに・・働けるだけ」というものらしい。特に看護師の勤務状況に影響を与える感じがする。というのも、看護師の場合はその職域を占める女性比率が異常に高いからだ。

一般にＷＳというと、緊急避難的に雇用維持をするために行われる場合と中高年雇用対策という意味から行われる雇用維持を図るという形、その上、いろいろな意味での雇用創出や多様な雇用形態の選択という4つの形が考えられるようだ。

医療，特に看護師の場合は、需要と供給の関係からこの4分類の複合型のように見える。短時間勤務の導入、勤務形態の多様化、ライセンス業としての高齢者の雇用確保などと考えることができるからだ。とはいえ、WSの基本は、時間を分け合うという考え方に基づいていることに間違いはない。

　医療で働くものは、法令はもちろんのこと現場の労務管理において時間に基づいた勤務形態が厳密にとられているため導入しやすいと言われているが、いろいろ調べてみると看護師に対する導入が盛んに行われている。これも需要が非常に多いと言うことに起因しているのかもしれない。

　そういう意味では、必要な制度と言うことになるのかもしれない。このWS・・・・いろいろな角度からこれから検討して行こうと思う。

　以前このブログで新型インフルエンザの産婦人科学会の方針を書いたことがある。その時はこんなに流行していなくてマスコミが取り上げないことに問題があると書いた記憶がある。

　これだけ流行してくるとさすがに連日厚労省の対応を報道しているが・・・これもセンセーショナリズムと言うか何というかというところだ。

　ところで、またしても日本産婦人科学会が新型インフルエンザに感染に対してQ&Aを発表しているがマスコミではまるで報道していない。しかし、これが結構問題と思うのだ。（8月25日発表）

　感染症対策では、いろいろなシュミレーションをいろいろな病院で行っていることは間違いない。その中で最も多いものは，発熱外来を作って、そこに患者を隔離して診察しようというものだ。医師はというと、パンデミックになる以前から内科医だけでなく勤務医全員が順番で診察してリスク分散を図ろうというものが多い。

　そりゃ、その方がよいと思うのだ。インフルエンザのリスク分散、その上で”全員で患者をという”医療機関内の団結も結構大事だからだ。

ところが、産婦人科学会では、原則的にかかりつけの産婦人科医にはかからないように，発熱その他は他の一般病院に行ってくださいという。

驚いたが、まあ、これも開業医の中でのことだろうと思っていたが，勤務医の中にも”我々産婦人科医は濃厚感染者になる恐れがあるインフルエンザ感染の可能性がある患者は他の科に行って受診してもらいたい”と申し出をしてくるという。

どういうことなのか、結局のところインフルエンザ感染の可能性というより医師を媒介に妊婦に感染したら大変だということなのだろう。

しかし、これじゃ日本の医療と言うより人の健康を守る医師としてどうなのだろうか？という素朴な疑問が涌いてくる。とはいってもこんなに産婦人科医少ないんじゃ他の科の医師にリスクをしょってもらわないとしょうがないよなと思うのか？それとも医師としてそれはどうなのか？みんなと一緒にと思うのか判断しなければならない。

どうなのマスコミの神さまたちはこういうことについては，何も論評しないのかしら。”言ってほしいな”どういう考えをお持ちなのか？

壊れかけた医河童としては、やっぱりしっかりとマスクと手袋をして自分をしっかり守りながら、先生全員でリスク分散を図り診察してほしいと思うけれど。それこそ各科の連携だし病院の連帯だと思うのだが・・・・・

日本医師会が”医師が元気に働くための7か条”というものを発表した。まあ、面白い。

その１ 睡眠時間を充分確保しよう。”最低６時間の睡眠時間は質の高い医療の提供に欠かせません。患者さんのために睡眠不足は許されません”。

その２ 週に１日は休日をとろう”リフレッシュすればまた元気に仕事ができます。休日をとるのも医師の仕事の
一部と考えましょう。”

その３ 頑張りすぎないようにしよう”慢性疲労は仕事の効率を下げ，モチベーションを失わせます。医療事故や突然死にもつながり危険なのでやめましょう。”

その４ 「うつ」は他人事ではありません”「勤務医の12 人に１人はうつ状態」。うつ状態には休養で治る場合と，治療が必要な場合があります。”

その５ 体調が悪ければためらわず受診しよう”医師はとかく自分で診断して自分で治そうとするもの。しかし，時に判断を誤る場合もあります。”

その６ ストレスを健康的に発散しよう”飲んだり食べたりのストレス発散は不健康のもと。運動（有酸素運動や筋トレ）は健康的なストレス発散に最も有効です。週末は少し体を意識的に動かしてみましょう。”

その７ 自分，そして家族やパートナーを大切にしよう”自分のいのち，そしてかけがえのない家族を大切に。家族はいつもあなたのことを見守ってくれています。”

これが全文だ。こういう宣言文みたいなものはマニフェストの様なもので確実に実行しないと意味がない。意味あるものにするためには着実に実行できるように考えていく必要がある。

さてさて、この7か条は日本医師会が調査した結果という。それでも、簡単にこの7か条をまとめてみると、”がんばるな！つらいことはやめろ！そしてストレスを発散しなさい！”というセンテンスになる。はたまた、”病床数の多い病院は勤務時間が長いし大変なのでちょっと辞めた方がいいのかもしれないね””勤務場所は余裕を持って働けるところがいいはな”ということのようだ。

さてさて、どうなることやらじっくり考えていくことが必要だよな。

　中医協の診療報酬調査専門組織ＤＰＣ評価分科会は、平成22年度からの新機能評価係数の導入を検討するために一度調査したがさらなる調査が必要と言うことで、7月の最終週のデータを収集した。

　この追加調査が必要とされた項目のうち救急医療体制の診療体制、診療ガイドラインを考慮した診療体制、院内クリニカルパスを用いた診療、チーム医療のための人員配置などなどの実態を把握するための特別調査ということだ。

ちょっと考えると、追加調査すると言うことは係数評価に問題があったと言うことなのだろうと思う。係数の精度向上という意味と係数に文句を言わせないよと言うことなのかもしれない。こんなことを考えると、心機能係数は軒並み下がるのではないかという恐怖感が生まれてくる。

まあ、そうはいっても、今の総選挙で戦っている各党どこが政権を取っても社会保障の大幅増額を唄っているので問題はないと思うが～裏切られなければいいなと思うただそれだけだ。

ところで、新機能評価係数の候補としては、ＤＰＣ病院が正確なデータを出しているという評価、効率化に対する評価、複雑性指数の評価、そして診断群分類のカバー率の4点だ。この4点はすでに了解済みで、これに上乗せする評価を最終的な追跡調査で調べようとするものだ。

この、ＤＰＣ評価がもっとも関心があるのだが、調査結果が公表されてから論評しよう。

医療の質について論じるときによく使われるモデルとしてドナベディアンがあるというのはよく知られている。このモデルは医療を、構造・・・課程・・・成果の要素で表そうというものだ。結構有名でよく使われているし、佳く整理されていると言われている。

ただ、この頃はこの構造、課程、成果に加えて財務要素を加えて論じようという様になってきてこのモデルが進化し始めた。これは以前も書いたが、医療の質を論じても経済的な要素を全く無視することはできないと言うことなのだ。

質を論じるためには医療資源を使って付加価値をつけたサービスの精算とも言い換えることができるからなのだ。むろん、医療という数値で置き換えられない部分があることを承知の上で財務を無視することはできないということを言いたいと思う。

ドナベディアンモデル＋財務が、医療の質評価には重要であるということを、認識する必要がこの頃求められているような気がするのだ。一般の病院ではなんと言っても財務は事業の継続性に大きく影響を与えるものだからなのだ。

なんだか、釈迦に説法の様な感じになってきた。問題は投資として金を投入する時に、ホテルのようなゴウジャスな施設を作って患者の気を引くなって言うのは外道のやることなのだと思うのだ。なんと言っても大事な医療資源を建設会社にだまされて投資をして気がついたら医療にかける金がないなんてことはないように気をつけたいものだ。

とは言っても、馬鹿な奴は表面しか診ないから仕方ない。その馬鹿な奴が主たる患者層だ。せめて、このブログを見ている人は医師の得意不得意や医療機器の有能性ぐらいは知ってから病院にかかってもらいたいものだ。そうじゃないから医療はいつまでもまともにならないのだ。ドナベディアンモデルからなんかちょっと違った方向に進んでしまった。悲しいかなこれが現実だ。

なんたって、病院が古いから患者が来ないんだなんて日常用語のように話しているのを聞くと患者も医療従事者もおかしいのねと思うわな。医療の機能を診てからかかれよと言いたいのだ。

　7：1入院基本料は、手厚い看護を必要としている病棟のみで算定できるようにするため2008年7月から看護必要度の基準が導入された。それに加えて医師配置基準も導入されて、看護師の配置基準、看護必要度を満たしていても、医師配置基準が満たされていない場合には準7：1入院基本料を算定しなさいと言うことになった。

まあ～この俗に言う手厚い看護を満足させるために7：1基本料を算定するのだが、結構高いハードルが用意されていると言うことになったと思う・・・・・手厚い看護の考え方は以前書いたが全く違うと思ってはいる。

この看護必要度というのはくせ者で看護必要度を満たす患者の割合が、この入院基本料を算定しているのべ患者数の10％以上（産科、小児科の患者は除く）であることが看護必要度の基準と言うことになっている。この看護必要度は評価表ができていて血圧の測定が5回以上、時間尿測定、呼吸ケア、点滴ライン同時3本以上等々モニタリングおよび処置についてそれぞれ1点として評価する。

それに加えて、患者の状況寝返りができるかとか起き上がりができるか、座位ができるか、食事介助、などが決まっている。その合計点が、モニタリングおよび処置などで2点以上、患者状況に関しては3点以上ということになっている。

　問題は、今のところ毎日評価を行って記載して保存し1ヶ月の実績を提出して認められるということになっていることだ。まあ～面倒くさいと言うより看護師の記載義務がまた増えた。それでも、10：1看護と比較すると1日一人について2550円も違うので取りたいなと言うことになる。

ところで、この入院基本料については病棟単位で出すことができるようにすると病棟の特性で看護師の配置を考えるなんてこともできるようになるのだが、今のところは一般病棟という括りで行われているので病院単位になるということは看護必要度の高い病棟とそうでない病棟に対していわゆる傾斜配置ができるものと考えていたのだが、それも認めないという。

これは従来から実態に合わせてた看護配置を考えて自己調達をできないように足かせをかけたというかかけられたのかわからないが看護師不足に拍車をかけて手厚い看護があったものでないと思うのが率直なところだが、経営者は目の前にぶら下がったお金が欲しいのでどうにかならないか～と悲痛な声を上げる。

その悲痛な声を聞きつけた人材派遣会社のエージェントと称するブローカーが登場する。看護師が居るんですが買ってくれないですか？という話になってくる。これまた7：1入院基本料取得の現状だ。

　入院基本料をみていると、やたらと”手厚い看護”という言葉と”看護必要度”という言葉がよく出てくる。２００７年１月に中医協が”手厚い看護が必要な入院患者が多い病院に限って届け出になるように”という建議書が出されたことによって看護必要度の基準が導入されたという。

この看護必要度を記載するというのが結構面倒で、またしても看護師の書き仕事が増えて患者のそばにまた行くことができなくなり、看護師を雇っても雇ってもナースステーションに集まって書き仕事だ。おかしな話だと思うのだろうが、看護師は書き仕事が多くなって患者の側に行くことはだんだん少なくなってきたことは事実だ。

簡単にいうと看護師に書き仕事をさせるために、看護師を雇って、保険料いわゆる金を値上げして病院の格差を作っているとしか思えない。この７：１看護はこの種の考え方が似合っている。というのも、某大学病院ではこの７：１看護を取得するために全国行脚を繰り返し看護師取得ＮＯ１になって看護師不足に拍車をかけた。そして、書き仕事の連続に入っていく。

もはや、医療は記録記録の連続だ。医師も看護師も薬剤師もだ。記録しないと金はやらない。記録がないと金を返せと言う。患者は蚊帳の外だ。手厚い看護笑わしちゃいけないな・・・・・

手厚い看護は手厚い記録の固まりだ。記録の方法をもう少し考えろと言いたいのだ。厚労省のようなお偉いさんが、医療機関に患者に手厚い看護して記録を残しなさいと言う。そうじゃないと金にならないよと言うのだ。手厚い看護とは名ばかりで、ただただ看護師を集められる有名ブランド病院の勝ちという現状をよく知っているのだろうか？

そりゃよく知っているはずさ。知らなきゃこんなことは決められない。なんと言っても看護を本当に必要としている患者に手厚い看護は届かないというより届ける努力はしていない。

おそらく、厚労省は開業医と大病院の連携で中規模病院は早く潰れてほしいと考えているのだろう・・・・・しかし、この中規模病院で看護師や医師不足の苦渋を舐めている病院が本当に手厚い看護を必要としている患者が集まってきているのだ。手厚い看護は看護必要度ではなく患者の悲鳴を聞くことが必要なのだ。

なんと言っても、中規模、地域中核病院にこそ手厚い看護を必要としている患者が集まるっているからなのだ。そこの手当を忘れている。それが宣伝文句と中身の差なのだ。

遅きに失した観はあるが、２００７年から日本看護協会が”看護職確保定着推進事業"に取り組んでいる。その手法として”短時間正職員制度の導入”を促進している。何が何だかよくわからない。このような職制の形態を推奨したことによって多様な雇用形態の一つとして提案しているのだそうだ。

２００８年の調査では導入していたり、導入を検討している病院が多いというので結構驚いた。というのも、看護師の勤務形態を変えれば変えるほど楽な方へ、楽な方へと流れてくる。

昔は日勤だけしか働けなくなったといえばクリニックなどに流れるしかなかった看護師が、今では堂々と病院に電話をよこしたり、看護師紹介専門業者を介し言ってくることはなんと”日勤しかできないけれど正職員で雇用してちょうだい。”だ。

他の看護師の手前雇用できるわけがない。それでも自分は特別だとでも言うのだろうか？よくよくわからない。結局７：１などと手厚い看護体制の確立などと現実もわからずに理想郷を打ち出した厚労省や看護協会の責任は重いと思うのだ。だからこそ、有名ブランド病院の勝ちになり、普通の病院は紹介会社の餌食になっているのだ。

厚労省や看護協会はこのツケを病院に払うべきだと思うのだが・・そんなことは関係ないのかもしれない。

病院ふ～む、潰れてちょうだい。この感覚だ。急性期病院、”あなたにはこの病院で治療することがなくなった。ですから退院してください”そんな病院に手厚い看護と称してお金をくれるなんだか間違っていないだろうか？

そりゃ経営は厚労省の言うことを聞いていないと潰れてしまう。そうでなければ成り立たないことも百も承知だが・・・・なんだか日本のいいところがなくなってきていると言っても過言でない。

医療福祉の理想郷はどこにあるのだろうか？ない。悲しい話だ。

　地域の急性期を担う大規模な基幹病院では一般外来の縮小が全国的に進んでいると言われている。

その大きな論旨は、かつて、基幹病院の外来は軽い病気で受診する患者があふれていた。高度医療や急性期医療を担う大病院の軽症患者の集中は本来求められている医療とは異なるもので国は階層的な機能分化を求めている体という。

しかし、患者は何もわからないというか関係かがないので政策的な誘導が必要になってきたが、大病院に患者が集中するという傾向はなかなか変わらなかった。むろん経営的な問題も全く無視できることはないので変換が進まなかったというのが現状だった。

しかし、基幹病院と称する病院の外来患者は自然減が始まっている。その理由は定かではないが、基幹病院そのものが、保険点数の包括化や長期投与の解禁で一気に患者数を減じてきたというプロセスがある事は間違いなく政策的な現象が始まっていると思われる。

これらは、行政の意志が”大病院は外来再診では採算が合わないので一般患者は診療所などに任せ救急や専門外来を行いなさい”ということで、徐々にだが基幹病院は経営面から外来を縮小しようとする動きが増加して生きたように感じている。たとえば、長期処方による患者数減は20％と試算されている。

またまた、予約外来を行うことによって少数高額収入という減収増益のような事が起こっている。さてさて、どのような考え方が正しいのか？外来患者を減じて入院患者を増加させろと言うのが行政でもう少し病院の中身を変える必要があるのかもしれないと思うのだ。

外来患者を減らせと言う。入院患者を増やせと言う。それが、大病院の使命になってきているのだ。そこが重要なポイントになっているのかもしれない。経営をどう転換させるのか？もう少しいろいろな雑誌などを読み込まないといけないなと思うのだが、どうやら基幹病院は変貌を求められているということその時流に乗っていくことが結局は経営の安定につながると言うことになる事だけは間違いない。

いろいろ努力をしている病院は生き残りをかけている。努力していない病院は生き残れない。

　昨年10月に政府管掌保険が終了して協会けんぽがスタートした。その一方で、今年の3月末に１０の健保組合が解散したという。

これまで、日本の医療を支え国民皆保険の中核を担ってきた健保組合の関係者には何ともいえない不安感が高まってきているらしい。こんな状況に拍車をかけるように、国民健康保険の保険料収納率が低下しているという。国民医療の行方に広がる保険者いわゆる健保組合や協会けんぽ関係者の不安感が広がってくるはずだ。

この不安感の除去のためには医療ニーズの変化に対応した適切な医療給付を提供して国民的な信頼を確保することが必要だ。そのうえで、構成員の自立と連帯に基づく保険料を基本としてそれに適切な公費投入の確保が必要になるのだろう。

いやはや、健保組合はこれからどんどん解散して行く方向なのだろうか。そして、この協会けんぽに加入していことになるのだろうか。将来的なことはわからないが、社会保障費の増額を必要としていると言いながら、一方で健保組合がマスコミに報道されずに解散している。もはや、終末期の社会保障になっているのかもしれない。そこのところはよくわからない。協会けんぽに集約されれば問題がなくなるのかもしれないし、その集約が皆保険の終末となるのかもしれない。

こんな状況になっていながらも日本の国民皆保険の維持は国民にとって社会保障の最後の砦だと言うことは変わらない。

中医協の診療報酬改正結果検証部会がまとめた調査結果が発表されていた。ついぞ忙しくてこのブログも休みがちだったが、少し余裕ができてきたのかも知れない。

とはいっても、いろいろなことがこの１ヶ月の間に起きていた。それについては機械があったら加工かと思う。さて、２０年度改訂で実施した勤務医不足を回避するための対策はほとんど効果なしということだったという。

医師不足による医療不足による昨年の改訂では病院勤務医の負担軽減が緊急課題となっていたが、入院時医学管理加算や医師事務作業補助加算、ハイリスク分娩などがその目玉だった。

改正結果検証部会は、これらの加算を算定している施設の医師責任者に対して１年前に比較して勤務状態がどう変わったのかを聞いてみると１３％ぐらいは改善したと言う人たちもいたが、変わらない４７％あっかした３７％と言う結果を得ていた。

なんといって、病院経営の球場をそのままに勤務医の改善をしろというの難しい。これおからどうなるのか？これまた難しい。ノンと言っても今の政治が右に左にぶれていてそれをマスコミが増長させるような報道が続くからだ。

今の医療崩壊の大本は、小泉政権の実施した骨太方針で社会保障費を単純に毎年削減で財政負担が大きくのしかかると言うことだ。

飽飲飽食の日本人は血清脂質濃度が高くなっている。その結果として約700万人が高脂血症だといわれているし、それも増加傾向だという。

なんだか、不況などと言う世の中は、国民の疾病構造を見ていると無縁を感じさせる。

高脂血症は糖尿病と同様に自覚症状の乏しい疾患でメタポの概念が定着してきたことから高脂血症に対する認知度が向上している。マーケティングから見ると治療患者の増加が市場に与える影響は大きく2008年度でも3404億円の売り上げとなったと言われている。

製薬メーカーはこぞって新薬を発売しているが今後は患者を掘り起こしても運動療法や食餌療法が主体になると予測されているから市場としては低下傾向になるのかもしれない。まあそうだといいが、日本人は薬好きだからなあ・・・・

入院基本料関連では、一般病棟入院基本料関連が70万358床、療養病棟入院基本料関連が21万1592床、精神病棟入院基本料関連が6万4523床になってきた。

なんだか、しばらくぶりに病床数を調べていたらなんと毎年1万5000床減少している事に気がついた。なんだか2009年の調査になると70万の大台を割るだろう。

入院基本料加算は2008年度の診療報酬改定では結構注目される項目があった。入院時医学管理加算、超急性期脳卒中加算、に散布緊急搬送入院加算、医師事務作業補助加算、そのため2008年度改定から逆紹介と治癒率などが届け出要件に含まれた。

これから加算の効果を客観的に見ていくことが必要なのだ。

ところで私事・・・・・・また冬眠から目を強引にあけさせられてまた少し起きなくてはならない状況になってきた。結局起きることはないと思ったが縁はキナものというのは全くその通りだ。

　厚生労働省の長年推進してきた医療機関のダウンサイジングはやっと実を結んできた。

一般病棟では10年前に比較して28％も減少した。いやはや激烈だ。このダウンサイジングの論拠になったのは世界水準に比較すると病床数が多く、職員数が少なく、そして平均在院日数が長いという入院3要素の乖離があったからだ。そして、これをこのまま続けると医療費が国を滅ぼす医療費亡国論につながるのだ。

そこで、ダウンサイジングを始めたというのが深層のような気がする。経済的にはこのやり方が良いのかもしれないが、最後の駆け込み寺的要素を持っていた病院はもはや揶揄すれば廃車修理工事に様な形になってしまった。どうしてもなおせない場合は”お客さんこれはどうにもならないよ。他に回すね”

そして人間は、ただ寝ているだけの病院へ介護施設、訪問看護老人ホームもう社会と断然した地域に押し込められる。よくわからない。現代の赤髭はなになのかを感じさせられた報告書だった。

東京都の社会医療法人財団大和会・東大和病院は,4月１日に、東京都認定の社会医療法人第１号となった。kこの病院は、救急医療で社会医療法人の認定を取得した。同法人は、系列の武蔵村山病院についても社会医療法人の認定を目指す計画だ。

東京都では、社会医療法人制度施行後１年経過し、４月１日にようやく認定法人が誕生した。救急医療を認定業務として、救急搬送件数が年間5000件に近く、認定要件の年間750件を大きく上回っていたことが大きなポイントだったようだ。しかし、内容を聞いてみるとそれはそれは詳細な調査がされたようだ。。

大和会は、東大和病院、武蔵村山病院、介護老人保健施設東大和ケアセンター、在宅サポートセンターと大きく４つの施設を軸に、急性期医療から在宅介護までというコンセプトで運営している。このコンセプトは今の医療現場には絶対的に必要なモノなのだ。この考え方は厚労省では否定されているが実際の医療現場では医療の継続性を求めていると言うことになる。

無論この財団が社会医療法人財団と言う事になったということは東京都もこの考え方が未来の医療のあるべき姿と見たのかもしれない。

特に、東大和病院（274床）は、救急医療の充実と急性期医療を基盤に医療を提供する。武蔵村山病院は、急性期医療をはじめ小児科、産科、リハビリテーション、血液透析や慢性期医療までを含めた高齢者医療にも対応している。武蔵村山病院でも、地域に密着した地域医療の推進から、救急分野などで社会医療法人の認定要件を満たすことができるよう積極的な展開を進める方針としているということになる。

今回の選択は、明らかに東京都が求める未来の民間医療機関像なのかもしれない。

　中医協の診療報酬調査専門組織・ＤＰＣ評価分科会が４月27日開かれた。その中で、ＤＰＣ対象病院への参加および退出ルールに関して厚生労働省からたたき台案が提示されて了承されたようだ。

これが本決まりになるとＤＰＣ制度発足後、ＤＰＣに基づく包括支払い制度から出来高払い制度への自主的退出ルールが、初めて具体化することになる。

ＤＰＣの自主的退出ルールの案では、「診療録管理体制加算の算定」を厳格に求めているほか、ＤＰＣ対象病院の「適切なコーディングに関する委員会の設置」の基準をＤＰＣ準備病院にも適用させることとしている。このほか、データ提出の通年化が実施された場合には、それに合わせて「データ／病床」比の基準や、ＤＰＣ準備病院の段階からＤＰＣ対象病院になる可能性を患者に周知することを盛り込んでいる。なんと、どうなっているのかわからないが退出ルールだそうだ。今まではＤＰＣのいわゆる包括払いの方向かと思いきや自主的にやめても良いという。

どういう事なのだろうか？退出するイコール一般病院からはじき飛ばした上で縮小、閉鎖を求める機なのだろうか真意がわからない。

一方、退出ルールについては、自主的退出ルールとＤＰＣ対象病院の基準を満たすことができなくなった場合の退出ルールが考えられる。

さらに、その自主的退出の申告については、「改定が行われる年度の前年度末についてのみ認めることとし、退出の意志は６カ月以上前までに示さなければならないこととしてはどうか」と提案されているどこまで検討され認められるかわからない。

これは、例えば、次期診療報酬改定が2010年４月に実施されるとした場合、そこからさかのぼり今年９月末までにＤＰＣ制度からの退出を届け出ることと解釈できる。ただ、同分科会で同ルール適用年度までの議論にはなっていない問いのも事実のようだ。。

何が何だか、自主的ルールの作成の真意は結局のところわかりづらいと言うのが率直のところではある。

　この間1ヶ月も前のことだろうか？名門病院の愛育病院が突如周産期星医療センターの施設基準を返上すると発表していた。

やっぱりな・・・なあというのが率直のところだ。理由は労働基準監督署のご指導だ。とりあえず働かせすぎだから人を入れるかなにか改善を図ってください。と言うことなのだろう。

愛育病院側はそれを励行することは出来ないので施設基準を返上して働きやすさというより法律通りの基準を遵守することを追求すると言うことになったのだろう。

個人的な意見では医療関係とはいえ労働者であることは変わらない。したがって、労働基準監督署のご指摘については遵守するべく施設基準の返上、施設の閉鎖、サービスの低下を伴っても行うべきなのだ。

そうなることによって、十分な医療サービスが行えない医療機関がどんどん増えればいいのだ。医師が自殺や過労死の問題をセンセーショナルに取り上げるマスコミ、医療機関に働く野はつらいのだという宣伝、一方で、救急医療を取り上げすぎると施設基準を返上して救急離れを起こすのはおかしいという報道。

ジレンマだ、マスコミの言うことを聞いていればおそらく振り回されるだけだ。芯を持とう医療機関としてどのようないきかたをすればいいのか？今考えるべきだ。

　社会保険庁改革に伴って、地方社会保険局実施していた保健医療機関への指導監督業務は2008年の10月から地方厚生局に移管された。これは結構面倒なことにが起こっているようだ。

この業務移管に伴い各種の申請や届け出の書類や提出先が少しづつ変更されることが多い。まあ、こういう組織変更は面倒で官僚の面目躍如で指導監査の手順も変わってしまうのだ。

地方厚生局に業務移管後、7：1看護の入院基本料を算定している医療機関への風当たりが強いという。事前通知は入院基本料等施設基準、看護業務、薬剤管理指導それぞれの詳細な帳簿を準備するように通知があったという。

特に、入院基本料等の施設基準については医師看護師の出勤簿、賃金台帳、雇用契約書、労働者名簿に始まって、看護師名簿、入院、入院外観者の動向、勤務時間等調査票など約10種類条の書類提出を求められ散るという。まあ、そのほかに病棟管理日誌や外来日誌月別患者一覧表などなど・・・どえらいことになっている。

行政は7：1入院基本料を届けている医療機関に対してかなりシビアに指導監査しているようだ。特に看護師の勤務実態が伴わないままに算定していると厳格に対処処分の方針なのだろう。ある大学病院がこの点でスケープゴートのようにマスコミを騒がせていたがこれもまた、組織改編による方法の変化が言わせる技なのだろう。

これまでは、どちらかというとこのような事例よりも医師の名義貸しなど悪質性が高いことに注目されていたが、今後は看護師をはじめとするマネージメントに注目するということになるということだ。

　健全な資金計画を立て、手元で自由に使える資金をキープするキャシュフロー経営が注目を集めている。しかし、一般企業ではもはやこのキャシュフローの計算が行われていてキャシュフローの重要性が認識されている。

なんといっても、今年の前半に黒字倒産など行って2つ3つの企業グループが倒産している。実際に収入支出のバランスの堅実性を高めることは金融機関が認める事業計画を立てることが出来るからだ。

貸し渋り等と揶揄される金融機関であっても事業計画の堅実性があれば一気に財布のひもはゆるむモノなのだ。

病院は、未収金などを除くと本来診療報酬のと立派グレがないので連鎖倒産が起こりに悔い業態と言われている事は事実だ。一般企業に比較して堅実経営を進めやすい業種だ。問題点はいくつもあるが大局的に見るとこのような形になってきている。

キャシュフローについて説明は機会を見つけて書いていこうと思うがキャシュフロー経営と言う言葉をとりあえず覚えておきたいと思うのだ。

　野村総合研究所が行ったネットアンケートによると、（調査結果詳細は下記ＵＲＬ参照）　　http://www.nri.co.jp/souhatsu/research/2009/pdf/rd200903_01.pdf
医療健康関連である適度意味を理解しているキーワードはメタポリック症候群が最も多く87．2％で、かかりつけ医が73．6％、ジェネリック72．4％となっていて、なるほどマスコミが盛んに流す用語については理解が進んでいるのだろうということがわかったようだ。マスコミの影響力をかいま見るようだ。

そのほか、84．1％の患者が処方薬を自分で選択したいと考えていることがわかったという。このうち６４％は医師からの情報提供など条件が合えばと考えていると言うことがわかってきたし、２０％（5人に一人）は積極的に自分で選択したいという考えを持っているということらしい。一方で、調剤薬局から購入すると言う人の６１％はなんと薬を購入するだけで特段の説明を受けないとか飲み方のみの説明を受けるぐらいだという。副作用まで説明を受けるというのが19％で意識の低さが目立つ。

一方で処方薬を積極的に選択したいという希望を持ち、一方で説明を受けないという。なんとも身勝手なものだというのが感想だ。

そのほかにも、いろいろなアンケート結果があっておもしろい調査だと思うので一度目を通すことをお薦めしたい。

　肺がんの新しい治療法である光線力学的レーザー治療（ＰＤＴ）が、埼玉県の新座志木中央総合病院民間病院で実施されたと言うニュースが流れた。

　中心型の早期肺がんと診断された60代の男性患者に初期治療としてＰＤＴを行った。現在患者の予後は良好だという。同手技の施術は、中心型早期肺がんのみに保険適用が限定されており、一部の大学病院や公立病院のみで実施されていた。同院では、今後もＰＤＴの症例数を重ねていく考えだ。

　ＰＤＴは、腫瘍親和性光感受性物質の「がん細胞に集まりやすくがん細胞に滞留する時間が長い」という性質を利用した低出力レーザー治療法。開胸手術の必要がなく、内視鏡とレーザーのみで治療できるのが特徴だ。選択的にがん細胞だけを壊死させるので、侵襲性が低い上に肺機能低下がないという利点がある。

　腫瘍親和性光感受性物質は、肝臓や消化器官から排出され毒性はないとされているが、日光過敏症のリスクがある。腫瘍親和性光感受性物質としては、タラポルフィンナトリウム注射用（製品名：レザフィリン）やポルフィマーナトリウム注射用（製品名：フォトフリン）が厚生労働省から認可を受けている。

まあ技術の発展というのは恐ろしいまでのスピードで発展している事を実感させる情報だ。それでも、ＰＤＴは、現在までに世界で5000以上の症例に対して臨床応用されている。ほかの療法との組み合わせも容易で応用範囲が広いことから、将来的には放射線療法や化学療法、手術療法と組み合わせて実施することが検討されている等と聞くとこりゃまたすごい事だというのが率直なところだ。

　どうやら、厚労省は臨床研修期間を2年から1年に短縮するらしい。もちろんだが、医師法16条の改正は必要になるが・・・

これに対して、４病協は厚労省に対して１年の短縮に反対する提言を発表した。理由は、もちろん医療崩壊の原因は臨床研修制度ではなく、医療費の抑制と医師の絶対数の不足によるものだという。なんだかよくわからなくなるような提言だが、絶対数は少ないとしても臨床研修制度が医師の供給に支障をきたしてきたことは事実だと思うのだ。

それを今更という感じがするが、大学支配を逃れ始めた病院群の一部が反対している似すぎないと思っていたがどうやら４病協で反対するとは供給によほど自信があるのだろう。なんだか、弔意と夢でも見ている感じがする。医師の供給にはどう考えても大学に依存しながら少しずつ自前の医師をと言う考えが必要に思う。

４病協を含む医師集団の考え方はよくわからない。大学の依存は否定だ。医師を育てて自前でという考え方なのだろう。とりあえずどうなるかわからないが自己中心的な考え方はやめて日本の医療を考えると言うことをしないといけないと思う。

医師数が不足している。それは日本の行政方向が悪い。医療崩壊は医療費抑制が根源的なのだそれも良い。しかし、それはお金をくれれば医療崩壊はしなかったと思うのかわからない。いずれにせよ、今こそどうするべきかを考えるときに来ていると言って良い。

その一つが臨床研修期間の短縮をどう考えるかだ。

　東東京緩和ケアネットワークは、緩和ケア地域連携クリティカルパスの開発に向け協議をスタートさせたという。そのために、パス作成部会を発足させた。

どうやら、３月に開催される予定の会合では、症状別・薬剤パスの素案作りを進める予定といわれている。これによって東東京地域から緩和医療の基盤作りが進められる見通しだと言うのだが、その成果に注目が集まっているという。

　全国的に注目が集まっている緩和ケアのパスをと言うことらしい。どちらかというと、治療が優先されている医療からの転換と言うことになる。それが結果的に、緩和ケアパスの作成を遅らせたが、がん患者の増加に伴い、患者・家族のがん治療への意識の高まりに後押しされ、緩和ケアの需要が高まってきた。

　2007年10月に発足した東東京緩和ケアネットワークは、都内の医師、薬剤師、看護師、ＭＳＷなどが参加し、緩和医療のネットワークの構築を進めていると言うのが現状でようやく3月に表に出てきたと言うところだ。その中でまずは１月末の幹事会では、地域連携緩和ケアパスを開発することを決定したということにあいなった。

　この決定を受け、19日には地域連携パスの作成部会の初会合が行われ、３月の次回会合までに、後藤光世氏（日本臨床唾液学会理事、国際医療福祉大大学院博士課程）らが、症状別薬剤パス併用の地域連携緩和ケアパスの素案を提示することが決まった。

　がんの疼痛管理パスは、すでに特定の施設とクリニック間で運用している事例はあるが、広域連携の緩和ケアパスの作成は初めての試みで成功すればガイドラインとなることは間違いないだろうと思う。　具体的に緩和ケア地域連携パスの適応基準について後藤氏は、患者、家族が緩和ケアの理解と受け入れができていることや、患者のパフォーマンスの低下、例えば意識状態、自覚症状の有無（呼吸苦、疼痛、浮腫、嘔気・嘔吐、排泄障害、不安）などを挙げている。

内容はまだまだ決まっていないようだが、これからの発展に寄与することは間違いない。こういう開発は医療関係者だけでなく必要だし期待されているモノの一つだ。

　日本看護協会によると、専門看護師の総数が304名になったと発表した。今回初めて家族支援専門看護師として3名が合格したという。

この他、専門看護師の数はというと癌看護が129名、精神看護が53人、地域看護9名、老人看護14名、小児看護27人、慢性疾患看護25人、母性看護17人、急性重症患者26人、感染症看護1名となっている。専門看護師って言うのは意外に少ないと言うことがわかった。

いやはや驚いた。これからこの専門看護師の認定についてどう生かすのかを考えなければならないのだろうが、これだけの希少価値と言うことになると、なんだか看護師の化石という感じがしてしまう。もう少し、専門看護師を増やすことも必要なのかもしれないと思う数字の羅列だ。

　チーム医療の重要性が声高に言われるようになって久しいが、本当に地域や患者のためにチーム医療が根付いているのだろうか？”チーム医療”とお題目を唱えていても実際にうまく機能しているというのはなかなかない。

　おそらく、日本の医療の現状ではチーム医療という言葉が一人歩きしているように思う。現在の医療は技術の高度化、専門化、複雑化している。その上で未だかつてないスピードで少子高齢化がすすみ、疾病構造も大きく変化している。
　
　他方、患者などのステークホルダーと称する人たちは疾病治癒ということだけでなくQOLも求めている。そうなると、患者の心理や論理的な面など簡単に言えば全人的医療が望まれるようになってきている。

　こういう時代背景の中で他職種の共働が求められている。それが、お題目ではない本来のチーム医療が求められるのである。各職種における最先端技術が活用される医療現場は、今までは専門家というスペシャリストの集団であったが、この専門家の集団が互いの専門領域をカバーしあうことが必要なのだ。

　むろん、医療的な視点からだけではなく経営の視点でもチーム医療が必要といわれるようになってきている。チーム医療が確立されていれば効率的な医療が実現できるし、医療過誤が少なくなるだろうと考えられている。むろん、うまく機能していない医療機関は職種間のセクショナリズムが強く、コラボレーションもコミニュケーションもとれないという事態に陥るのだ。

　それでは、どうすれば構築できるのだろうか？第一に情報の共有と役割分担の明確化だ。そうなれば、業務量の軽減や効率化がはかれるようになる。

　第2にもともと、医療機関は、強い機能型組織であり、スペシャリストの集団である。それには明確な役割分担があり部門をまたぐ人事配置はほとんどない。そのため、他部門の業務への理解が希薄で独立性が強いという特徴を持っている。ということを念頭に部門間の壁を低くして院内システムの構築ができればチーム医療は完成するのだ。とはいいながらも、”口で言うのは易く、行うは難し”ということなのかもしれない。

昨年12月に厚労省は肝炎情報センターというのを国立国際医療センターに立ち上げた。肝炎診療の均てん化・医療水準の向上をさらに全国的に推進するためには、特に情報提供機能について都道府県の肝疾患診療連携拠点病院を支援するシステムが必要であり、その基盤整備が必要だからという。

　また、肝炎については国内外で基礎・臨床研究が急速に進行していることから、情報をデータベース化して、定期的に情報をアップデートしていくことが重要で、正確な情報を広く発信するシステム作りが必要だからだそうだ。

そのうえで、12月15日現在全国で31府県40病院肝疾患診療連携拠点病院になってきたという。なるほどいろいろな疾患の診療拠点病院ができてきたものだ。癌やら糖尿病やらなんやらかんやらとこれはどういうことなのだろうか？

政策的にみると大病院の専門化をこういうやり方で進めていこうとしているのかもしれないが、どうも同じ地域中核病院がいろいろな疾患の診療拠点病院になってきているという現状を見ていると集約化というより病院の整理整頓という考えが浮かんでしまう。長期的に見るとそれによる病床の削減が目的かもしれないなどと思うと背筋が寒くなる老後が待っているような気がしてしまうのは自分だけか・・・・

地域医療というとすぐに連携室を思い出す。紹介率30％を超えるように地域の開業医に働きかけろ！なんて号令をかけて動いていた事を思い出す。

平成18年の診療報酬改訂でなんとこの紹介率加算がなくなっるという事態に追い込まれた。急性期病院として生き残りをかけてきた病院の多くは地域連携室を立ち上げ、院長自ら開業医にお願いに上がるなんて言うことは当たり前のように行われるようになっていた。

紹介率加算の廃止で一気に冷え込んだように感じる病診連携だが、厚労省から診るとどうも病診連携の必要性がなくなったと考えてはいないようだ。いつもの厚労省の理論だ。地域連携はできて当然、従って診療報酬には反映させないという考え方らしい。厚労省の意図は、地域支援病院の承認要件に如実に表れているという。

しかし、考えてみると病院の市場構造は同一パイの食い合いの様相が以前からある。その理由は、地域の大きな病院は外来患者から医師の裁量権で入院を決めるという構図で動いたうえに開業医からの紹介患者を受けるという構造になっている。

こういう構造は、どちらかというと地域中核病院に利するところができてくる。だから、厚労省が紹介率加算を廃止したことは病院に働く医師にとっては渡りに船みたいなところがあるが、病院経営から見ると大打撃ということになる。

厚労省が求めているのは何か？病院にかかる患者数を少なく、入院患者も少なくするという方向に動くことだ。その上で、1人当たりの患者単価を上げさせて収益バランスをとらせようという考えのようだ。そうなると、否が応でも連携を進めなければならない。荘でないと今度は少ないパイの取り合いと言うことになる。

そうなるとまた始まるのだ。紹介患者の増加→仕事量の増加→質の低下→モチベーションの低下→評判が悪くなる→紹介元の評判が悪い→患者の減少・収益悪化という連鎖が起こる可能性がある。

あるべき地域連携の姿はどんな？というと、紹介患者が増加→外来患者増加→入院患者の増加→診療単価の向上、病床利用率の向上→病院収支の改善ということになる。

まあ、厚労省の書いている絵図は絵に描いた餅という感じがする。しかし、病院の息の頃はこんなところにあるのかもしれない。地域医療連携には加算がなくなった時点で、2つの考え方だフレンドリーにつきあい病診連携をくめ建てて共同の形で発展すること。もう一つは病診連携をかなぐり捨てて外来の集患戦略から独立的に進む方法どちらも生き残りをかけて選択する事が必要になる。

約４７００万人が加入している市町村国保は、経済的に弱い立場にある人たちの医療保険のはずだったが、２００５年度の国保加入世帯の平均所得約１６８万に対して保険料が約１４万と所得の８５％を占めている。

この状況は国保保険料が負担能力を超える額になっているといるのだろう。その証拠として無保険者が増加しているからだ。

厚労省がまとめた２００７資格証明発行調査によると資格証が発行された世帯は３３万に及びそのうち中学生のいる世帯が約１万８千で約３万２千人がその対象だと判明した。この１万８千世帯に属する子供の医療費は全額自己負担となっている。事態を重く見た厚労省は滞納者に対して各自治体の窓口で相談をするように呼びかけるとともに市町村に対して子供がいる世帯に対して短期被保険証を交付するなどの対応を求めている。

世の中不景気だ。ワーキングプアも増大している。フリーターもこの中にいる。それにしても４５００万人もの経済的弱者がいるというのも驚きだが、今の経済状況ではこの４５００万人がどれだけ増加するのだろうか？

２００４年真意誌臨床研修制度に端を発した医療界の観覧は終息の兆しはまったくと言っていいほど見えてこない。まるで迷路の中だというのが本当のところだろう。

昨今のメディアによるプロパカンダは、医師不足による救急患者のたらい回しや地方中核病尾院の閉鎖などと言ったニュースを大々的に取り上げていて国民の不信感不安感をぞちょうしている。

一方でＭＰと言われるモンスターペイシェントが増加している。こうなると、医療側の不信感も増長してくる状況になり、日本の今の医療は相対するサービスに対してサービスをする側もサービスを受ける側にも互いに不信感が渦巻くという状況になってきた。

考えるに、メディアが取り上げ方に大きな問題があったのかもしれないがもはや医療機関と国民には埋められない溝ができてしまったというのが率直なところかも知らない。

ところで、患者満足度と言えば以前患者様などと言う呼び方に代表されるように接遇の仕方や建物の快適性待ち時間等々が話題になって、簡単に言えば医療とは歓喜のないところがクローズアップされていたことを思い出すが、その後いろいろな研究がなされて患者満足度は医師との良好なコミニュケーションを保てるか否かが大きなポイントになっている。

満足度に与えるためにもっとも大きな影響を持っているものは、結局のところ「医師に対する満足度」が最も大きく、「医師が患者の訴えを聞く態度やわかりやすい説明などが重要な因子である」というのが結論だ。患者が何を望み（ニーズ）それにどの程度適切に応えられるか（自施設機能の把握）を適格に答えることが最も重要なことになる。

神と悪魔が同居する薬と言われるサリドマイドが50年ぶりに復活した。厚労省は多発性骨髄腫治療薬として申請されたサリドマイド製剤（藤本製薬）催奇形性の副作用を防止するために院内処方に限定する、安全管理方策に適正な遵守を条件に了承された。

米国ではハンセン病の特効薬として再認可されていた。日本では2005年には多発性骨髄腫の治療薬として希少疾病用医薬品として承認されて審査が重ねられてきていたものだ。

このサリドマイド製剤は、1957年に西ドイツで開発されたものでつわりを伴う不眠をを取り除く睡眠薬として妊婦に使用されてきたものだが1960年初頭に胎児への催奇性の副作用が明らかになり承認が取り消された経緯がある。

悪魔の薬として承認か取り消された製剤が、末期癌患者の治療薬として神の薬になるのか。わからないが、それでも薬剤の再精査がこれほど必要だと感じた薬剤もない事は事実としてしっかりと受け止める必要がある。

ＶＦＭ（value for money)という概念が、医療法1条と30条の３に明示された。このＶＦＭというのは一定の費用に対してもっとも質の高いサービスと提供するというものだ。

良質かつ適切な医療を効率的に提供する体制の確保が規定されている。特異な法文形成になっている。医療法総則の1条の目的は、すべての医療行為に関わるもので、30条は医療提供施設の基本方針の骨格を示したものとなる。

そこで質が高いこととコストが見合っていることの間に適切な医療、その体制確保が明文化されたことはなかなか知られていないが非常に重要だ。ＶＦＭは施設の規模や機能に応じたものが要求されると言うよりは法律的に必須と見なすことができる。

これは、ＩＴ化の推進を含め第三者評価、医療実績のアウトカムなどなど自院でできるｍのを積極的に取り入れていく姿勢が問われたと言うことになる。すべての業務の標準化を全員で取り組む必要があるが、そのリーダーには病院の管理者が総力で当たるべきなのだ。

ナースプラクティショナーという職種がアメリカにある。1965年に誕生したという。このナースプラクティショナーという職種はアメリカでの医師不足解消の一つの解決法として取り入れられたものだ。

日本では、マスコミがわかったような顔をして本当は、訳のわからないくせに医師不足を叫んでいる。曰く、行政が悪いの大合唱だ。しかし、その解消方法については何も答えていない。

アメリカという国は、良いと思うと何でも取り入れてしまうようだ。ナースプラクティショナーという制度も非常に面白い。ナースプラクティショナーをＮＰと言うらしいが、ＮＰになるためには看護師の資格を持った上でさらに上級の教育（大学院の修士号）を必須としているようだ。

ナースプラクティショナーの仕事はというと、非致命的な急性期疾患、慢性疾患（例えば糖尿病、高血圧など）の診断、治療、評価、対処、病歴の聞き取り、健康診断、診断のための検査オーダー、検査の実施、結果説明、リハビリの処方、マイナーな外科手術など医師とほとんど変わらない仕事を行っている。すごいものだ。

もはや医師の業務の大半をこのナースプラクティショナーという職種が行っているというのだ。日本の医師不足の解消にはこんな方法を早急に導入することが必要なのではないだろうか？そういえば、このこのナースプラクティショナーを知ったのは、平成20年に大分県立看護学大学大学院にナースプラクティショナーの養成講座ができたという事を知ったからだ。

このＮＰ制度が本格的に根付いたら、本来の医師の業務はどうなるのだろうか？アメリカのようにうまく棲み分けをしていくのだろうか？ところでこのナースプラクティショナー似にた制度が占領下の沖縄にあったという。

占領下の沖縄で極端に減少した医師を補うために、日本軍衛生兵、薬剤師、看護師、助産師、鍼灸師などを医師助手、歯科医師助手として登録して地域住民の診療行為をやっていたという。アメリカ政府か後に医介補という名で明文化していた。

その範囲はというと開業に当たっては僻地であること、手術ができないなど多くの制限はあったものの医師不足の離島では大歓迎であったそうだ。沖縄が日本に返還される時にこの介補問題は大問題となったが、僻地医療を支える抜本的な解決方法がないということからこの介補という職種は残ったが供給源を日本政府や医師会が認めないということからこの介補制度は崩壊寸前になっている。この医介補の存続こそが医療崩壊と呼ばれる現状を打破する一手になるのではないだろうか。

マスコミをはじめとして、医療崩壊、医師不足の大合唱だ。僻地医療、無医村問題などなど解決せねばならない問題は医療に関して山積している事もまた事実だ。その解決の一手として医介補やナースプラクティショナーと言う制度の本格導入でコペルニクス的に解消することになるのかもしれない。

新型インフルエンザが何時発生するかが密かに話題になっている。過去、新ウィルスによるインフルエンザの流行として取り上げられているのは1918年のスペイン風邪や1957年のアジア風邪の流行で世界中に感染したと言っても過言でない。スペイン風邪の流行時は医療や公衆衛生の問題から多数の死者を出していた。

現在、もっとも危惧される新型インフルエンザの可能性が最も高いのはと考えられているのがＨ５Ｎ１タイプのウィルスで主として東南アジアの患者が報告されている。これまでのところ鳥から人への感染が主で人から人への感染は非常少ないという現状だが、死亡率が6割と非常に高いのが特徴だ。死亡率が高いと言うことは逆に患者が動き回らないので感染リスクが少ないといえる。

今後はというと、現段階ではＨ５Ｎ１の死病率が低下し、結果として感染者が動き回ることから人から人への感染が見られるようになると問題が大きくなるのでＷＨＯではウィルスの動向を監視しているという段階なのだという。

はてさて、今この段においてＨ５やＨ７Ｈ９と言ったタイプのインフルエンザウィルスが変異を続けていてこれがやがて人類に襲いかかって来るという危機の時期ががくるかもしれない。こんな状況で防疫体制を点検してみると、防御態勢に脆弱性があル事は間違いない。現段階では新型インフルエンザのワクチンは生成できていないと言う現状だがタミフル以外にないが、これまた、感染経路を立つという意味で流行の兆しが見えたときの行動計画を作成して対策をたてるということぐらいしかない。何ともお寒い限りだ。

厚労省は、中医協総会で一般病棟に入院している高齢の脳卒中患者や認知症患者のうち、医療機関が転院や退院に向けて努力している患者については機械的に診療報酬の減額対象にすることはないという経過措置を講じると報告した。

2008年診療報酬改定で、一般病棟に90日を超えて入院する場合の診療報酬減額対象に含められた患者が退院を迫られる事の内容配慮した措置で既に入院している患者、疾病発症当初から一般病棟に入院した新規患者のうち医療機関が転院や退院に向けて努力してる患者が対象だという。

入院期間90日超の対象患者について病名や日常的におこなわれている医療行為体位にかかる問題点課題や支援の概要を記載した退院支援報告書を社旗保険事務局に毎月提出することを医療機関に求めるというのだ。

ところで、この日数制限は、今では当然で病院は、30日前後の入院患者には必ず声をかけて退院を促している。このときの家族の心境はまったく無視なのだ。家族は病院から退院しろと言われ途方に暮れる。それでもいろいろケーズワーカーに相談しながら次の病院に移っていく。そして、また退院を迫られる。繰り返しだ。そして、東京に住んでいて東京の病院に入院したのにもかかわらず、最後を地方の病院で迎えるなんて言うのは当たり前だ。東京に住んでいて東京の病院で最後を迎えるなんて言う人は幸運なのかもしれない。

こんな事を言うと、必ず出てくるのが家で見りゃいいじゃないかという意見が出てくる。在宅は一概には言えないが悲惨だ。一度在宅介護をやってみればわかるが、それはもはや仕事を辞めて介護をするか？あるいはほっぽりなげておくか?以外に方法はない。

在宅看護や在宅介護等というと格好は良いが家族の負担は計り知れないのだ。それを救うには結局のところ病院をたらい回しになるのだ。救急のたらい回しそんなものを考える前に老人のたらい回しをやめねばならない。重要なことは確実に最後を迎える高齢者を含めた慢性疾患患者の尊厳を回復することではないだろうか？

救急患者の命を救う大事なことだが、優先順位は光の当たらない行き場を失った高齢者を含む慢性疾患患者の命の尊厳を考えることではないかと思うのだ。今回の凍結は小さな小さな一歩を踏み出したと言うことになるのかもしれない。

厚労省は、「事業所における介護労働実態調査」を社会審議会介護給付費分科会に報告した。その結果では禅エンドに比較して介護労働者の離職率は高まっているという。この分科会ではその原因と対策を討議した。

調査結果によれば、前年度に比較して1．3ポイント上昇して21．6％の離職率だという。この離職率だけを見るともはや致命的だ。特に、訪問看護職員は16．9％で介護職員は25．3％という。つまり、総数的に見ると10人に2人がやめ、介護職員については4分の1が離職するという結果である。もちろん、介護職員、訪問看護職員の労働条件の低さから離職するケースがあるのだろう。もちろん、今年初めからだと思うがマスコミもこの点をついて大々的に報道し、高齢者の不安をあおるとともに社会福祉の面から、その当時の政府を責め立てた。

もちろん国民は、マスコミの論調も介護職は３Ｋとも５Ｋとも呼ばれる職種だし、賃金に対して労働条件が厳しすぎるので致し方ない政府の施策は無策だという論調に踊らされさも正論のようにかき立てたので、高齢者は不安をかき立てられた。

ところが今回の報告では、離職率の％別事業所割合として離職率が10％未満の事業者がもっと多く37．5％、次いで離職率が30％以上の事業所が28．9％を占めるという結果だという。つまり、すべての事業所で離職率が高いわけではないということから離職率の高い事業所と低い事業所に2局科している傾向が明確になった。

とりもなおさず、これは組織の作り方、経営者の考え方にに差異があることは間違いない。2極化はとどのつまり組織運営のうまい事業所と下手な事業所の差なのかもしれないと思う。マスコミは、センセーショナリズムということをよく知っておかないと間違った論理をすり込まれるのだ。この問題では、離職率が高い。それは低賃金のためだ。そしてそれを主導するのは政権与党と官僚なのだ。だからうまくいかないのだという論調だ。

しかし、よくよく報告書を読むと辞める事業所と辞めない事業所があるという。とすれば単純な構図で論じることは間違いを起こしやすいということになる。厚労省の報告者が果たして実態を把握しているのか？あるいはマスコミの論調が正しいのか？よくよく吟味しないとわからない。

マスコミの論調を信じれば介護報酬の引き上げが重要課題になる。厚労省の報告書を中心に考えれば事業所の組織的、再構築を考えなければならないと思う。

救急車が搬送先を見つけられないというニュースは、まさにセンセーショナルでついこの間も東京で名だたる有名病院が断り患者が亡くなったという。こういうニュースを聞くとすぐに反応する厚労大臣が「医師不足が根幹になる」といい、マスコミはこぞって取り上げ「ついに首都東京も医師不足」と囃し立てる。

冷静に考えてみると、こういう問題の背景には医療を巡る環境やニーズが多様化した結果として、夜間診療の急激な増加や安易な救急車の利用、医療技術の進歩の一方で増加する医療訴訟、そして医師や看護師の過酷な労働実態、医療訴訟による疲弊が浮き彫りにされるのだ。

本当に医師不足なのだろうか？調べると医師の総数は増加の趨勢にあり、人口1万人当たりの医師、歯科医師、薬剤師の数は確実に増加している。（厚労省　医師・歯科医師・薬剤師調査）いわゆるマクロの数字を見る限り”数から見た医療密度は増加している”状況にある事を示している。

医師数から考えると増加傾向にあると言われる一方で、なぜ医療現場では医師不足と認識されるのだろうか？この問題を見るときにはマクロ的な視点というよりはミクロ的な視点で見る必要がある。ミクロ的な視点で見るということは、診療科別、医療機関の規模別等々からの分析が必要なのだ。それらからみると分布に偏在がある事は事実だ。

例えば、内科医の都道府県別に見た全国平均値からの乖離率調査では、明らかに西高東低にあり関東、甲信越、中部以北で全国平均を上回っているのは東京都、富山県、そして石川県のみで、一方関西地区以南では下回っているのが兵庫、滋賀県のみだという結果だ。偏在は確実に存在するのだ。しかし、人口1万人に対する総医師数というマクロ的考察ではには人口規模に沿った分布をしているのもまた事実なのだ。

ということは、マクロ的に見ると言うよりは、ミクロ的な視点から議論しないと解決策が見いだせないということになる。簡単に言えば慎重な議論が必要だと言うことになる。

単純にマスコミが囃し立てる医師不足を解消するために医学部の定員を増加させるという。何か今すぐにでも解決するような錯覚を起こすが、現実には医学部の定員を増やすというのでは解決しない。10年後の解決だ。もっとミクロ的な解決方法を見いださなければならないと思うのだ。きっと、厚労省の幹部は医師数についてどうすればよいかという解決の処方箋を持っているに違いない。

日本は遂に人口減少時代に突入した。2005年に実施された国勢調査によれば日本人の総人口は2004年末に1億2784万人がピークで2005年末には既に2万2000人だが減少していた。

この人口減少時代を迎えても有効に機能する社旗構築していくことが急務だと言われている。中でも、人口減少、少子高齢化の時代に質の高い医療制度の構築は政策課題であることは確実だ。

いかなる時代であれ効率的で質の高い社会システムを構築するためにはその時代の経済社会構造を綿密に分析する必要があることは言うまでもない。医療は以前と異なり一つの産業と位置づけられている以上、医療制度が重要なインフラの一部として構築されていなければならない。となればこそ、人口動態や世帯類型の変化と無縁でない。少子高齢化、人口減少は人の移動を活発化させ、地域格差を広げる方向に働くのだ。今、日本が直面している格差社会の弊害はまさに少子高齢化や人口減少の傾向とリンクしていると言っても過言でない。

さらには、都市や街の性質も変える傾向だ。郊外型は高齢者にとって住みやすいのかあるいは都市化が進むのか自ずと人口増加、高度成長期に機能したシステムと異なるシステムの構築が医療だけでなく種々多方面から起こてくるはずなのだ。人口低下は結局のところ社会にいろいろな変化をもたらすはずなのだ。医療制度のあり方もこんなマクロ的な面からの議論を進めることも必要になるのだ。

病院は組織的、科学的仁井令を提供する阻止であることは間違いない。ところで、何度もこのブログに書いたように組織は一定の理念を元に共通の目標を達成するために協力する集団と位置づける。

理念が明示されない組織では、従業員がどこに向かって、どのように働いて良いかわからない。たとえ、優秀な人材が多くとも同じ方向に結集できなければ烏合の衆でしかない。こういう場合は従業員が優秀であればあるほど阻害要因になる可能性がある。

組織運営を考える時、団体競技、特にプロスポーツがわかりやすい。勝つか負けるか？毎年の成績も一目瞭然だ。言い換えれば、経営が成り立つか否かが明確にわかるということだ。

野球にたとえれば、他球団の4番打者を集めてもエースを集めても勝てない球団もあれば、監督が変わっただけで優勝する球団もある。こんなことから組織の必要な要素を考えることは意外に重要なのだ。

アロイスアルツハイマーがアルツハイマー病を発見してから100年経つ。大体アルツハイマー病は、老化とともに脳にアミロイドの塊であるところのいわゆる老人斑ができて、この老人斑によって自分の記憶だけではなく人格や思い出までも消されるように失われて認知症が進む病気を言う。

厚生労働省の統計によると、あと20年もすると65歳以上の老人のうち約１０％が認知症をきたしその５０％がアルツハイマー病になると予測されている。こうした老人を誰がどのように介護していくだろうか？また、その費用はどうやって捻出するのだろうか？まるでわからないが、我が国の高齢者医療を考える上で非常に重要な問題である。

100年前アロイスアルツハイマーが発見したこの病気についての大きな思い違いはなんと言っても、この病気は大変珍しい病気と考えて論文に報告していることである。まあ、それでも平均寿命が40歳や50歳という時代では予見できなかったと言っても攻められるものではない。

我が国の平均寿命の伸びは止まらない。最近まで70歳代だったものが80歳に突入し90歳になろうとしている。アルツハイマー病がそうであるように高齢社会が進むにつれて今まで想像もできなかった疾患が大きな問題になることは間違いない。その一つがこのアルツハイマー病である。歌は時代を映す鏡と言うが病気もまた時代を映す鏡である。

調査は首都圏、京阪神圏の男女2000名に対して実施した結果を集計し発表した。まず、処方箋薬のイメージについては、医師が処方してくれるので安心と93．5％の人が答えている。前回調査よりポイントアップしていると言うことから、巷医療不信や医師不信というような不適切なマスコミ報道に惑わされていないようだ。

投薬のコンプライアンスについては、医師や薬剤師の指示通り飲んだとか、まあ指示通り飲んだと回答した人は96．1％にのぼり、これもまた医療不信、医師不信と言うようなことはないようだ。しかし、症状がよくなったのでやめたとか前と同じ症状なので前の薬の余りを飲んだなどという自己判断でいろいろなことをする人もまだまだいる。これまた、注意を要することは間違いない。

ただ、処方薬の選択傾向はジェネリックが流行語担っているためか34．9％がその選択意向を持っている外資の選択に任せる人が半数いるという結果だ。

いろいろあるが、医師の処方薬には安心感があり、ほぼ指示通り飲んでいる。後発品か先発品かを選択するは医師に任せるという考え方を約半数の人がいるという結果だ。なんだか非常に常識的でこれだけをみていると医療に不信感を持つ人は少ないというように思う。なんだかホ～トする結果だった。

医療機関の経営安定のためには職員の質向上が不可欠だ。医療経営を左右するのは人、組織、仕組みの３つである。特に、医療機関の経営を考える時の課題は人である。医療機関では人を経営課題に占めるウエートが極めて高いという特徴を持っている。

その理由は、医療サービスを受けるのも提供するのも人であり、経営主体も客体も人だということだ。そこで、医療収益に占める人件費の割合は概ね50％に達する事を考えても都労務管理が重要な経営課題であることは明らかである。2008年の診療報酬改定でも7対１入院基本料の施設基準が導入されたが、単に人集めと言うより集めたなりの機能向上を期待したと言うことになる。

しかし、診療報酬(金）に関わるので機能の充実と言うよりは大病院を中心に人集めに奔走した結果、看護師の供給バランスを壊して慢性の看護師不足を起こして人材供給業者の一人勝ちが続いている。

労務管理は一般的には、労使関係管理、個別労働管理、労働条件管理人間関係管理などの分類できる。医療機関では、必要とされる医療従事者を集めて業務を推進すると言うことになるのだが労使関係管理ではこの基本的な管理が主題になる。個別労働管理は、1人1人の働き具合をチェックすることを指すのだが、医療の質が厳しく問われる現在かなりのウエイトを占めるのだ。

労働条件管理は、最近勤務医や看護師の過重労働による疲弊が社会問題になっているが労働時間はあって無いようなものだと言われても仕方がないような状況だ。今年3月からは、労働契約法が施行されていることも頭に入れておく必要がある。

人間関係管理というと、働きやすい職場かどうか非常に大事なポイントになる。医師看護師に限らず職場の選定には大きな比重を占めると言うことになる。とりわけ看護師にとっては人間関係の善し悪しで職場を選定することが多いと言われている。

雇用管理では、経営計画に基づき要員管理と人件費管理を基礎に職員の就業条件、福利厚生、人材育成、職場の人間関係、服務規律など制度的なシステム作りが必要になる。

日本病院会医療制度委員会は、医師看護職員への他業種からの業務支援実態調査を行っていた。それを「医療機関における関係職種間の役割分担実態調査」として結果をまとめ公表していた。この調査の目的は、なんといっても厚労省の異性局通知で、医師の業務負担軽減策と医師事務作業補助体制加算の新設等からだそうだ。

それによると、医師への業務支援として、診断書の作成は58．2％の医療機関が支援を行っているとし医事課・事務職員が支援していると答えた医療機関が54．3％、クラークがと言うのが50％だった。また、支援のための院内規定を定めている病院は41．8％となっている。結構業務支援が既に行われているのだという事に改めて感じさせる数字だ。

診療録についても31，6％の医療機関が支援しているという。その軸は看護師、事務、クラークなどで院内規定は26，6％ということだ。これは衝撃的だ。診療録の記載についても低い値であるが支援が既になされている。

その他、処方箋に対するものや主治医意見書などでも業務支援が行われていたという。これらから言えるのはかなり踏み込んだ書類にも他業種の支援が行われていると言うことになる。やはり、院内規定を作成した上で業種間のコンセンサスを得ながら進めるという方法が業務支援を支えていくことになるのだろう。

その他、支援割合が高かったのは、静脈注射92．4％。薬剤管理94．9％で静脈注射については看護師が、薬剤管理については看護師、薬剤師が行っていた。その他、患者への説明や療養生活の管理なども看護師中心に業務支援が行われていると言うことがわかってきた。この結果から見ると書類関係では事務、クラークが積極支援、医療関連では看護師が業務支援の軸になっていると言うことがわかってきた。

まあ、薬剤師や臨床検査技師など副医療と称する診療支援部門の積極参加が望まれる。ところで、看護職員への業務支援・分担については入院時オリエンテーション・採血、検査など低く今後の課題とみているとしているが、看護職員の業務負担が増大していると言うことが浮き彫りにされてくる。看護師は慢性的不足状態が続いているが、業務支援によって看護師の業務拡大外賃なのかもしれない。となると看護師の業務軽減を業務支援、分担ができれば意外にそういう医療機関への集中があるのかもしれない。いずれにせよ、業務分担については院内規定の整備が重要な気がする。

この頃、患者満足度を測定している医療機関が増えている。医療法の改正に伴い管理者に対して医療機能にかんする一定の情報を公開する義務が課せられその項目の中に患者満足度調査を実施しているか、その調査結果を提供しているかが含まれいるからだ。

医療を提供する側の患者師奥レベルが患者の期待レベルを常に上回っていると患者の万速度は間違いなく高くなっている。これを維持するためには、患者の最低限の要求、患者の不満因子、患者の期待度を知ることにある。これをを追求し実行しつづけることが求められる。

最も重要なことは、不満があれば黙って去っていくサイレントクレーマーの意見を聞くことが必要だ。

国民生活基礎調査は3年に1回大規模に調査が行われている。これによると傷病で通院している人は人口1000人に対して333．7人で、前回の調査より若干であるが増加しているという結果だ。通院者率を性別でみると女性が多くなっている。年齢階層別では15才から24才までが最も低く年齢階層が上がるごとに受信数が高くなると言う傾向だ。

また、日常生活での納屋みたスレレスの状況心の状態では、ス照れすがると答えた人は48．2％と約半数をしめたという結果には多少驚いたが世相を反映していると言えばその通りだし弱い日本人になったと言われればそれもまたそうかもしれない。その他、気分が落ち込んでるとか絶望的だと感じたかなどにあると答えたという。

となると、うつ予備軍は生産人口が8５00万人とすると76万人から212万人存在すると言うことになる。なるほどこんな事からみると心療内科や精神科の専門家が必要になると言うことは間違いないけれど、こんなにいるとなると、現代社会は、弱い人間が住むには住みにくい社会になってきたと言っても過言でない。

　医療界を取り巻く環境変化は激しいものがある。聖域なき財政再建と称する医療費削減を初めとして外部環境の激変は大打撃となっている。それに加えて、病院の組織内部に介在している種々の問題もそう簡単に解決しそうにない。なんと言っても、医療機関の置かれている立場は内憂外患と言ってよいのだろう。

これらに対応するために具体的にはどのようにすればいいのだろうか？初めに本来与えられている使命を認識することにある。もし、使命が明確でなく外部環境変化が激しいこの時代に時代遅れとなっているとするならば、多くのデータを収集すると同時に分析し、早急にかつ性格に病院の進むべき方向を定め目標に向かってどのような道筋をたどれば確実に到達できるかを見極めて進むことは当然の行動である。この場合、リーダーを中心に全員参加型で目標に向かうことが重要な因子となる。もはや、時間的余裕はないというのが本当のところなのだ。

　病院の組織活動を目に見える形を与えるためには、ＣＩ(コーポレイトアイデンティティ）ある。このＣＩはマークやロゴをル来る活動と後買いあされることが多いが、実際には組織の存在意義を明解する活動である。だから、病院のＣＩ活動の第一は標榜の簡素化とわかりやすさなのだ。ネーミングを考える活動が必要なのだ。

次に、ビジョンブックの作成が必要だ。このヴィジョンブックには明確にあらあわした理念やヴィジョン、それららを実現するために必要な戦略や戦術を集約した病院の羅針盤とも言える指針書である。目的は職員がヴィジョンや戦略を正確に理解し日々実践するためにある。そのため、ヴィジョンブックを使ってこれには作って終わりではなく利用することにこそ意味がある。院長が毎年指針教育を行うものだ。

目的はあくまで具体的な行動につなげることだ。表現する事が目的になることは本末転倒だ。与えた形を具体的に周囲にどう伝える加と言うことだ。まず、情報には送り手と受け手がいる。病院広報の場合はステークホルダーが相手になる。病院がステークホルダーに何らかの行動を起こしてもらいたいと思うからこそ情報をステークホルダーに伝える方法が問題になる。

自院のヴィジョンを実現するために必要な患者やスタッフがほしい、逆に自院の得意領域以外の患者のを受けてもらいたいなどなどだ。一方、情報の受け手であるステークホルダーは伝えられた情報から自らにもたされるメリットへの理解と納得が生まれたときに行動に至るのだ。ここまでは通常の広告と変わらない。一般的なアクションで企業とステークホルダーと広報の関係だ。ステークホルダーが自ら起こした行動に対して満足感が得られたときに送り手である病院に対する信頼が生まれるのだ。その信頼が、その後の情報伝達のハードルを低くなる。そして、その後の情報伝達のハードルを低くすル事になる。この信頼の増幅をサイクルを回すことが病院組織における伝える事になる。そうだからこそ伝える具体的な手順と言うことになるのだが・・・それはまたの機会に

病院の広報を考えると、一般にはパンフレットや広報誌ＨＰをはじめとする各種のツールについてはデザインの善し悪しや使い方ばかりが話し合われどちらかというと、病院広報の本質は議論されることがない。

病院広報の本来の目的は、自院に関わるすべての人に自院の組織的活動や自院の目指すヴィジョンを正確に理解してもらいその実現に向けた協力的な行動（ヴィジョンへの参加）を促すことにある。簡単に言えば、自院が組織活動を円滑にお粉ル環境整備に使うものである。まあ、言うは易く、行うは難しの典型かもしれない。と言うのも病院は完全なサービス業で組織活動を代替えする商品を形として持っていないと同時にいわゆる医療サービスの本質は外部からは見えにくいため、どちらかというと、設立母体の大小や病院規模そして設備などのハード面で組織活動内容をイメージされがちだからである。

たとえ、優秀なスタッフを抱え、良質な医療を展開していても適切な広報活動を行わない限り、外部のステークホルダーからは理解されない。その結果、自院の機能にふさわしい患者や人材を集める事ができないと言うことになる。ステークホルダーとは利害関係者つまりは患者を意味している層だからこそステークホルダーの理解が必要になる。

そのために、病院広報は、見えにくい組織活動を誰にも見える形にすることが必要になると同時にステークホルダーの行動を促す仕組みを作ることの2つを行う必要がある。病院の行う組織形態を考える前に基本的な形を整理すると、まず第一に最上位に通常理念という言葉で置き換えられるところの組織目的がある。つまりは、組織活動も目的は理念を明確にする必要がある。次に理念を実現するために必要な概念として組織活動の領域や提供するサービス組織活動を展開する為の事業構造一般的にはヴィジョンと言われているものがある。そして、最後にヴィジョンを実現するために必要な戦略と言うことになる。

理念、ヴィジョン、戦略それぞれの概念が上位から3角形の広がりを持つ階層構造を持って下位概念へと一貫して整っている。これが組織の形と言うことになる。理念とヴィジョンと戦略をわかるような形として明確に打ち出すことこれが重要なポイントである。

こんな事を書くと当然そんなこと流行っているという反論が必ず出るが簡単にはできていないというのが率直な感想だ。その証拠に、最上階の理念は近隣病院と同じようなものと言った例は枚挙にいとまがない。自院はどんな病院であるか?どんな病院になりたいのか？この2つの問いに対して職員や、患者地域住民、地域医療機関の関係者から同じ回答を得ることのできる病院は問題ない。

逆に回答にずれがあると組織目標の達成は望めないということになる。自院の現状を様々な角度から検証することによって徹底的に分析を行い、ヴィジョン、戦略の再検証を行って新しい、形を作り与えそして伝える必要がある。

ここでいう様々な角度とは自院の弱みや強み、医療の未来像,地域事情,自院がなりたいと考える病院像、自院のこれまでの歩み、創業の理念などを言うのだ。

また、再検証作業には、得意分野に関する客観的なデータや評価、地域事情や社会情勢を加味した事業領域の選定、自院でカバーできない領域の連携、患者の関わり合い方など広範な視点からの検討が必要になる。

認知症対策で厚労省は省内の組織横断的検討をしていたらしい。その名前は「認知症の医療と生活の質を高める緊急プロジェクト」というのだそうだ。今年の５月から４回の会合を持って議論した内容を発表していた。

その内容を読むと驚くことに、１９８５年以降認知症の有病率を把握していないと言うことで２００９年から大規模調査を行うという。介護保険が縮小される中いろいろな注文をつけて制度を改定してきたのになんと有病率も把握していなかったというのだから、もはや事ここ至れりということだ。

それにもまして、驚くのは要介護認定に使用されている「認知症高齢者の日常生活自立度」についてより客観的で科学的根拠に基づくものに変更するという。これはまたしても、要介護認定者を意図的に減らそうと移行となのだろうか？何が何だかわからない。そのうえ、認知症の専門医療を提供する医師、医療機関が少ないので全国に１５０カ所ばっかり作るそうだ。

考えてみると、おかしな話だ。厚労省が客観的科学的根拠に基づいて認定根拠を明確にすると言う。一方で、専門家が少ないので養成しないとという。専門家が少ないと言うことは、客観的科学的根拠を明確にすることがはなはだ難しいと思う。４回の会議で簡単に即決できるような問題じゃないような気がするのだが・・・

集中化における高度専門化戦略

高度専門化急性期病院とは、地域において総合的な医療提供は行っていないが特定診療科については強みを持ち高度医療の提供または症例が集積している病院を意味する。この戦略は特に教祖の激しい地域には有効に機能するだろう。専門特化という言葉のイメージから脳外科や整形外科の単価病院を連想させられるが必ずしも単価病院である必要はなく強みのある診療科を複合的に組み合わせて専門特化することも考えられる。

多くのプライマリ急性期病院は強み弱みを考慮した上で注力すべき診療科あるいは疾患領域を持っているはずだが、診療科疾患領域を限定することは経営上はマイナスの影響を及ぼすはずだ。経営資源を段階的に振り向け専門特化することが必要不可欠なのだろう。

病院の特徴を地域に知らせるというシグナルを送り続けることが必要になる。それが集患に大きな変化を及ぼすことになる。高度専門化急性期病院になるためには特定診療科において高度医療のていきょうまたは症例の蓄積が必要になる。これが本来の高度専門特化であり、重篤な患者を受け入れることを意味する。また、類似症例を大量に集積し経験効果により業務効率を高めることができる利点がある。症例集積による経験効果により業務効率を高めることができるということも考えられる。

高度医療を提供できるということは専門病院として地域から認められるための重要な条件と考えることができる。

　日本緩和医療学会はガイドライン（ＧＬ）作成委員会を中心に「がん性疼痛ＧＬ」の作成作業を進めており、2008年度中にＧＬを公表・出版する見通しだ。委員会発足時からＧＬ作成にかかわってきた前委員長の安達勇・静岡がんセンター緩和医療科部長によると、同学会では「がん性疼痛ＧＬ」以外にも、既存のＧＬ改訂や新ＧＬの作成事業を進めており、一部は今年度中にも公表する方針。

●「適切な判断」の支援が目的

　現在、日本緩和医療学会は「苦痛緩和のための鎮静に関するＧＬ」などの既存ＧＬの見直しを含め、緩和医療に関する数種のＧＬ作成事業を進めている。

　いずれもＧＬ作成委員会の内規に沿って作業が実施されており、原案はデルファイ法によって妥当性の検証を行った上、理事会の承認を得て公表される予定。

　可能な限りＥＢＭ（科学的根拠に基づいた医療）手法を用いることとしており、
＜１＞学問的に有効性を示す根拠があるか
＜２＞専門家に臨床合意があるか
＜３＞患者・家族の合意があるか
―の３点の視点を踏まえて、Ａ～Ｅの５段階の推奨グレードを設ける計画だ。

　ただ、緩和医療学はまだエビデンスの蓄積が少ない上に、学際的な側面を持つ領域であるため、内規には「がん患者に伴う種々の臨床状況に対して医療者が適切な判断の支援となるような目的でガイドラインを作成する」と明記されている。

●鎮静療法、輸液療法のＧＬを改訂

　鎮静療法に関する「苦痛緩和のための鎮静に関するＧＬ」は、厚生労働省の厚生科学研究「がん医療における緩和医療及び精神腫瘍学のあり方と普及に関する研究」班の苦痛緩和のための鎮静に関するＧＬ作成委員会がまとめたものを、日本緩和医療学会が05年１月に承認して公表されている。

　他方、輸液療法については、「終末期患者に対する輸液治療のＧＬ」として、厚生労働科学研究「第３次がん総合戦略研究事業ＱＯＬ向上のための各種患者支援プログラムの開発研究」班がまとめたものを、日本緩和医療学会が06年10月に承認して公表されている。

　ＧＬは３年をめどに見直すことになっており、両ＧＬもＧＬ作成委員会の内規に従って、現在、改訂作業が進められている。

　このうち、鎮静療法については、08年１月に第１回鎮静ＧＬ改訂委員会を開催し、改訂の骨子について検討。併せて、ＧＬ使用者に対してアンケート調査を１月中に実施。これらの結果をもとに、今年度中に改訂版を発行する予定となっている。

　ＧＬの在り方について安達氏は、「緩和医療はまだエビデンスが少ないので、ＧＬは臨床現場では絶対的なものではなく、あくまでも参考として活用してほしい。特に緩和医療はチーム医療に基づくことが求められるだけに、ＧＬについても医師単独ではなく、医療チームや患者・家族を含めて適用していくことが基本になる」と話している。

　まったくいやになることばかりだ。新聞その他で知ってはいたが、2011年までに厚生労働省は療養病棟を25万から15万に削減し、13万ある介護療養型病床は廃止するという方針を打ち出してずいぶんになるというより刻々とそのタイムリミットが近づいてくる。

現場を知らない官僚が社会保障費の削減の１手として考え出した愚策と思っていた。もちろん、在宅に患者を誘導して経費削減でもはかるつもりだろうし、これまた迷惑な話だなと思ったりしていた。

そんな話をある病院関係者と話をしていたら、何のことはない自分で自分の首を絞めたような印象を受けた。

というのも、厚生労働省は医療機関に対して時には調査会社を使い、時には厚労相自身が先頭に立って調査に答えるのは義務だといわんばかりに封書を送ってくるという。その上提出しないと、”調査に協力していただきたい””調査書はもうお出しいただいたでしょうか”などなど、この忙しいのに何回も問い合わせがくるという。

医療機関に勤める従業員は、概して世間ずれしていないので、まあ素直に書いてしまう。療養型病床の削減、介護病棟の廃止については、どうも平成17年度に療養病棟、介護病棟を持つ医療機関に分厚い調査書を送りつけて調査を行ったようだ。

その調査結果から「どうやら入院患者の半数が本来医療が必要でない。いわゆる社会的入院なのだ」という結論を見いだして冒頭に書いたようなドラスチックな政策をとったようだ。考えると腹立たしい。

というのも、「私たちは皆さんが働いている施設の実態調査をいつもいつもことあるごとに行って居るんです。その声を実際の政策に反映させるべく検討しています。だから質問には正直に答えてください」という声を信じて、より実態を知ってもらって今よりよくなるならという気持ちで忙しい時間を割いて調査に協力しているはずなのだが・・

その結果が、介護病棟廃止、療養病棟削減では泣くに泣けないというのが本当のところではないだろうか？

お役所やお役所の手先の調査会社の調査をまじめに答えると大変なことになるという典型的な例なのだ。この種の調査にまともに答えて厚生労働省が行おうとする政策を後押しするようなことになったら大変だ。答えるのをやめるか慎重に相手の意図を読んだ上で答えることが必要になる。

あれか、今回の介護病棟の廃止、療養病棟の削減は平成17年度の実態調査を元にしているということになる。

調査に答えた現場の意見が反映されて導き出された答えだとでも言うのだろう。きっと、そうだというんだろうな。だまされた！いやいや、あさはか！これからこの種の調査に答えるときは慎重にも慎重に答えないといけないな。というのが率直な今の意見だ。

　日本の医療は廃棄物の山また山という話はさっき書いたが、ある雑誌を見ていたら米国では医療機器や、医療用具、医療材料にかかる費用と医療廃棄物を削減する試みを行っていると書いてあった。

いわく、病院を中心とした医療機関で使い捨て(single use)と表示してある多くの機器、器具の再利用が議論されているそうだ。日本じゃ考えられないが、米国らしいといえば米国らしい。

どうもＦＤＡが一定の条件のもとで認めらているのだそうだ。簡単に言えば、お上が決めたガイドラインに沿って再利用処理が行われているらしい。いいね。日本もそうなると、山また山の廃棄物が減ると考えるだけでなにやら気持ちがよい。もちろん、医療機器製造業界や業者はもちろん反対の大合唱だ。

これまた当然のごとく「使い捨てはあくまで1回限りの使用を想定したものでリサイクルには危険が伴う」という。日本人のおおかたはこの意見に賛成だと思う。一方、再生品業界や病院団体などは「近代的な滅菌技術により安全性の確保は新品と同様に可能でコストも4割から6割減で済む」という。はたまた、医療廃棄物を減らすこともできるという。

今年、ＧＡＯという検査員はＦＤＡから提供を受けた8年分のデータで「健康被害を及ぼすことはない」と結論づけた。再生業界は勢いづいたが、医療機器団体は盛んにロビー活動に熱心だ。

ロビー活動の成果か？再生品の使用では、オリジナル製造会社に製造物責任を求めないとか、患者への説明と同意を要件とするなどかなり厳しい制約がついてきているようだ。厳しい制約と言うことは裏を返せば、米国では再生品の使用は避けられない流れになっているということなのだろう。米国というのは何ともおもしろい国だ。何せ、再生品は新品に劣らず安全性は高いというデータまで出してきている。

米国全体では、毎年315億ドルのシングルユースが販売されているが、そのうち再生品は、1．5億ドルと推定される。再生品のリーディングカンパニーはアスセントヘルスケアという会社だがその会社の統計をみるとマーケット全体の1割は再利用が可能で大きなコストｓかうげんが見込まれルとしている。それによって1700トンの廃棄物の削減ができるともしている。この削減率は全体の34％にもなるという。

使い捨てが増大したのは、深刻な感染症たとえばエイズなどの拡大懸念からだが、、それに対抗するようにＦＤＡは汚染確率を100万分の1に押さえる処理方法を確立して認めている。そのうえ、伝統的再利用器具たとえばハサミなども使い捨てだという。これじゃ、シングルユースのラベリング自体詐欺ではないかというような意見も飛び出しているらしい。

今後も診療報酬のアップができない日本では当然ながら、早めに実施する企業が出てきてもおかしくない。それでも、間接的に問題になるような採血器具に対して重大に取り上げて業界よりの注意喚起を行っている。日本じゃまだまだという感が否めないが、これから十分な議論が必要になることは間違いない。

　ついこの間、厚労省から使い捨ての医療器具を使いまわしている医療機関がある。その医療機関の名前を公表するのでそれなりに対応するようにというお達しがあった。この報道を聞いた時にゃ驚いたのなんのって、どうなっちゃっているんだということで調査を開始した。しかし、よくよく現場に聞いてみると何のことはない。ごく一般的に使われているやり方で何か起こるなんて考えられないというのが常識だ。

何をとち狂ったのかと思ったが・・マスコミ発表、ホームページ掲載と事態は刻々と進んでいく。いやいや、どうなっていくのだろうか？フィブリノーゲン使用の時のように世間が騒然とするのかと思いきやさほどではなかったのでホッと胸をなでおろした。

　しかし、医療は使い捨てが多い。今の世の中の風潮と全く逆だ。医療材料はほとんどが使い捨てだ。廃棄物の山また山という現状を誰も批判しない。

　都道府県の監査や病院評価受審も紙の山また山で紙の山がなければお咎めを受ける。理不尽だと思うが医療機関はある意味世間から見ると贅沢三昧だ。止めようにも止められないというのが現状か・・・・

　まあ、それだからこそ医療産業は成り立っているし、産業の中心である医療機関が儲からなくて医療機関にへばりついている周りの会社が儲かる構造をしている使い捨てが元凶の一因になっているそれだからこそドーナッツ産業なんて世間に揶揄される。

医療機関は使い捨ての山だ。廃棄物が山盛りだ。もはや手の打ちようがないのだろうか？